《事故调查报告》披露，在事故信息上报过程中，鄄城县政府对可能造成人员死亡的事故信息上报存在问题，在得知6人疑似失踪、事故伤亡人数可能发生变化后，未在30分钟内电话上报、1小时内书面上报。另外，涉案非法窝点曾在鄄城县另一镇非法生产，因气味浓重被附近居民举报后，相关部门和镇区工作人员到现场调查处理，但只勒令拆除设备，并未依法向上级报告。本应彻底消灭的窝点新澳门六开彩资料查询最新，因没有采取有效的治理措施，在10多天后被转移到新地点重新开工，最终酿成悲剧。

该非法窝点位于荷泽市鄄城县大安镇王菜园村西北约100米处，为一独立院落，自2022年10月起闲置，院落占地面积5692.32㎡，内有钢结构厂房1栋、宿舍及后勤平房6栋、门房4栋、锅炉房1栋（锅炉已拆除）、变压器1台、车棚1座。3-氯炔丙烷生产工艺由臧志强结合行业经验自主研究。臧志强，男，高中文化，是非法生产活动的主要组织者，主要负责非法生产窝点的生产技术及原料、产品购销管理。

公开资料显示，3-氯炔丙烷是一种具有爆炸危险性的化工原料和农药中间体2024年管家婆的马资料，我国《危险化学品目录（2015年版）》和《民用爆炸物品清单》中均未列入3-氯炔丙烷。

2023年5月至2023年11月，臧志强在河北省邯郸市馆陶县租用氯乙酰氯装置生产3-氯炔丙烷，共计生产、销售3-氯炔丙烷约200吨。2023年8月28日，臧志强在鄄城县洞口镇铜塘行政村薛庄村租用扶贫车间，非法生产3-氯炔丙烷。12月17日，因生产气味浓重，群众向荷泽市生态环境局鄄城县分局举报，被环保部门责令自行拆除。 该厂房于12月21日停止生产。2023年12月30日，臧志强租赁大理公司厂房后，将相关生产设备从洞口镇转移到大安镇，并组织工人安装在厂房内，用于生产3-氯炔丙烷。由于厂房长期闲置，供电公司已停止对厂房供电。2024年1月4日，张晓到大安供电所办理恢复供电手续。2024年1月5日，厂房开始安装设备，安装调试完毕后，于1月15日开始生产。

据调查，事故发生时现场约有3-氯炔丙烷，另外还有多桶炔丙醇、DMF等易燃物品。结合现场检查调查，依据经验公式，对爆炸事故TNT当量进行理论计算，本次事故TNT当量约为600kg。

事故过程如下：1月19日晚，夜班工作人员发现4号蒸馏釜冷凝器出现故障，1月20日零时左右停止蒸馏操作。1月20日19时许，刘某强组织人员拆除蒸馏釜冷凝器，准备更换新冷凝器。1月20日19时46分06秒，现场人员开始用电焊机用大电流切割固定冷凝器的钢支架（50mm×50mm角铁）。切割作业持续产生电弧光和高温焊渣。19时46分46秒，间隔很短的时间内连续发生两次爆炸，先是蒸馏釜内的3-氯炔丙烷发生爆炸。 爆炸产生的冲击波和高温继而引起现场水洗中和釜、两台氯化反应器及产品接受罐内的3-氯炔丙烷发生爆炸，导致蒸馏釜、水洗中和釜及两台氯化反应器解体，造成7人死亡，1人受伤，可燃物起火燃烧，厂房及设备设施严重受损。

事故直接原因是：现场人员用大电流的电焊机割断蒸馏釜侧面上方冷凝器钢支架时，产生的电弧或高温焊渣使蒸馏釜内的3-氯炔丙烷发生爆炸，继而引起蒸馏釜南侧的水洗中和釜和2台氯化反应釜内的3-氯炔丙烷爆炸，4台反应釜全部解体，并伴有极强的冲击波，导致现场人员伤亡，可燃物燃烧，厂房及设备设施严重受损，大量杂物飞出，院内建筑物倒塌，周边企业、村庄房屋受损。

刘某强是非法生产活动的参与者，主要负责非法生产窝点的现场管理，在事故中死亡；其他6名死者均为非法生产窝点的现场操作人员。

事故调查报告披露，此次事故的处理暴露出两个问题：

一是事故信息上报不及时。在事故信息上报过程中，鄄城县政府对可能造成人员死亡的事故信息未及时上报。1月21日15时左右，在获悉6人疑似失踪、事故伤亡人数可能发生变化后，未在30分钟内电话上报、1小时内书面上报澳门三肖三码准100%，直到18时12分，鄄城县才将相关情况上报省应急厅。

二是事故现场保护不到位。应急救援过程中，为加快搜救进度、防止发生次生灾害，对事故现场部分化工原料及生产设施部件进行清理、搬移，部分现场用纯碱、泥土覆盖，现场图绘制、文字记录存在缺失，现场重要痕迹、物证保存不善，对事故现场造成一定程度损坏，影响后续事故调查。

据央视网报道，1月21日，山东省鄄城县应急管理局发布通报称，1月20日，该县大安镇王菜园村外一废弃厂房发生爆炸，20时30分左右火势被扑灭。经搜救发现两名伤者，其中一人被紧急送往医院救治后死亡。公安、消防部门正进一步清理现场，对事故原因进行深入调查。

澎湃新闻注意到，上述通告中并未包含任何有关前述6人疑似失踪的信息。

事故调查报告指出，事故的主要教训是：

一是安全发展底线没有牢牢守住。2023年以来，菏泽市连续发生4起重大安全生产责任事故，涉及菏泽市不同县区、分属不同行业领域、事故类型不同，教训十分惨痛。鄄城县违法生产窝点引发的事故，距离上次重大事故仅两个多月，性质恶劣，社会影响恶劣。这反映出鄄城县部分领导干部安全生产底线思维不强，区域重大风险意识不强，没有充分吸取近期菏泽市事故教训，没有以身作则做好警示教育和安全防范工作，没有扎扎实实开展风险隐患排查整改，导致重蹈覆辙。

二是“打非打硬仗”力度不够。2023年11月至12月，涉案非法窝点在鄄城县洞口镇进行非法生产，因气味浓重被附近居民举报后，相关部门和乡镇工作人员到现场查处，但只勒令拆除设备，并未依法向上级报告。原本应该彻底铲除的窝点，因没有有效的治理措施，在10多天后就搬迁到新地点，最终酿成悲剧。这充分体现了鄄城县在安全生产领域“打非打硬仗”没有用真手段，没有采取硬措施，没有从根本上及时消除事故隐患。

三是部门监管链条断裂。市场监管部门未把打击无证经营作为重点工作，未对辖区内无证经营进行排查山东鄄城废弃厂房燃爆致 7 死 1 伤，事故调查报告出炉，对未取得营业执照生产、销售3-氯炔丙烷的违法生产窝点未发现和查处；公安部门未将剧毒化学品安全隐患专项治理落到实处，排查不深入彻底，未按要求开展安全生产隐患排查整治专项行动，未对辖区内闲置工厂进行全面排查；生态环境部门执法不严实，未按规定查处生态环境违法违规生产窝点，未对生态环境领域“打非”工作进行安排部署；应急部门未对违法“小化工”易发点进行深入排查； 该非法窝点租用鄄城县大安镇废弃厂房进行生产，镇供电部门未经认真审核就向非法窝点供电。一系列的漏洞和管理不善，导致非法窝点在设备安装、原料采购、3-氯乙炔生产等环节“一路绿灯亮”，畅通无阻。

四是安全监管基层不衔接。此次事故中，现场操作人员在未经任何培训、生产工艺未经验证的情况下，唯利是图、不计后果，违规组织生产，盲目检修作业，安全意识极其淡薄，无视法律、挑战底线。同时也反映出安全生产基层基础还不够扎实，乡镇（街道）、村（社区）等地基层尚未衔接，辖区内风险隐患未摸清、化解处置工作推进不到位，安全生产“最后一公里”悬而未决。

《事故调查报告》显示，非法生产活动的主要组织者臧志强、韩克文，参与人张晓，非法生产窝点的投资人、借款人张文杰等4人涉嫌犯罪，已被司法机关采取措施。

事故调查报告还建议追究28名公职人员的责任。