医保政策大变革！连续参保激励机制引关注，你还不知道就亏大了

8月1日，国务院办公厅印发《关于完善基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称《指导意见》），其中对于居民医保连续参保人员和报销零报销人员的激励机制，以及居民医保集中参保期满未参加或未连续参保人员的约束机制，《指导意见》尤为引人注目。

广东财经大学金融学院副院长李亚庆多年从事医疗保险和卫生经济学研究，她对《中国新闻周刊》表示，这是我国首次在国家层面专门针对基本医保参保设计激励机制，表明近年来基本医保参保问题得到中央层面的高度重视。

江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清对《中国新闻周刊》表示，近年来，我国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，但在城镇化不断深入、跨区域人口流动频繁的背景下，农民工中断参保甚至不参保的现象仍然存在。“完善城乡居民医保参保政策十分必要，对于巩固全民参保成果意义重大。”

2023年10月25日，河南省漯河市源汇区向新型就业人员提供城乡居民基本医疗保险服务。图/

参保人数逐年减少

2023年底，江西省九江市湖口县李宏收到村主任的催缴通知，他按照每人380元的标准，为家人缴纳城乡居民医保。

李红告诉《中国新闻周刊》，虽然自己每年都按时报名，但并不了解居民医保的作用，只想省心。在李红周边地区，近年来选择放弃参保的居民越来越多。

自2019年起，城乡居民医保参保人数开始逐年下降。

国家医保局2024年7月25日发布的《2023年全国医保发展统计公报》显示，2023年末，城乡居民医保参保人数为9.6294亿人，与2022年的9.8349亿人相比，2023年城乡居民医保参保人数减少2055万人。

多地农村居民向《中国新闻周刊》指出，保险费用逐年上涨，是影响其参保意愿的主要因素。

“物价一直在涨，有点贵。”河南省沁阳市山王庄镇的郭子锋说，去年他家六口人一共交了2280元城乡居民医保。这让他算了一笔账：要是没生病，这些钱就打水漂了。

放弃参保的很多都是年轻人。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、财政学院养老与健康保障研究所所长朱明来在研究中发现，一些农村居民认为缴纳城乡居民医保已经成为一种负担，尤其是年轻人，存在一定的侥幸心理，认为自己不会生病，参保就相当于白交了钱。

在8月1日举行的国务院例行政策吹风会上，国家医疗保障局副局长黄华波也指出，调查中各地反映最多的一个问题是，不少身体健康状况较好的群众，特别是年轻人，认为自己没必要参加基本医保。

“近年来，推进全民参保的压力还是比较大的，所以国家层面也一直在想办法完善相关政策。”朱明来认为，刚刚出台的《指导意见》主要是通过激励机制和约束机制来缓解推进全民参保的压力。

《指导意见》发布后，国家医保局就《指导意见》发布政策解读文章指出，与职工医保相比，居民医保不属于强制性规定，自成立以来激励机制相对缺失。对连续参保、未病过、未发生医保报销的人员，缺乏激励政策。“本文件提出建立居民医保激励政策，实行分类措施，鼓励参保人员自主管理健康，鼓励连续参保。”

具体而言，在继续参保激励机制方面，《指导意见》提出今晚澳门开最准一肖一码，对连续4年参加居民医保的参保人员，每连续参保1年，每年可增加不低于1000元的大病保险最高支付限额。国家医保局待遇保障司司长范卫东在8月1日国务院政策例行吹风会上介绍，如果中断参保，上一期连续参保累计年限自动归零，再次参保时需重新计算年限，上一期累计的奖励金额继续保留。

在基金零报销激励机制方面，《指导意见》提出，当年基金零报销的居民，可在次年增加大病保险最高支付限额。居民大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度予以清除。

值得注意的是，连续参保激励和基金零报销激励，原则上每次增加限额不低于1000元，累计增加额度不超过统筹区域大病保险原有限额的20%。对此，范卫东举了一个例子：“如果某个地区城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么激励机制在‘奖励’之后可以再增加8万元，即大病保险累计最高支付限额为48万元。”

李亚庆表示，基金零报销激励机制，某种意义上借鉴了商业保险的激励政策。“车险是最典型的例子，2016年启动的第一轮车险改革，采取的是‘奖优罚劣’的原则，即投保车辆在保险年度内发生的事故越少，下一年度的保费就越便宜。”

除了激励，也有约束。范卫东解释，《指导意见》设置了“两个等待期”，即固定等待期和可变等待期。《指导意见》明确提出，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未参加居民医保集中参保期或未连续参加的，参保后设置3个月固定等待期。对未连续参加的，参保中断每增加一年，在3个月固定等待期基础上增加1个月可变等待期。

“需要注意的是，如果停缴四年及以上，恢复后变更的等待期不少于三个月，加上原来三个月的固定等待期，至少还需要等待六个月，等待期间无法享受医保报销待遇。”范卫东表示，为保障个人医保权益，建议大家积极参加保险，按时缴纳保费。

华中师范大学劳动与社会保障系副教授王朝群对《中国新闻周刊》表示，《指导意见》中对等待期的统一规定是一大亮点，因为目前各地对等待期的规定差别很大，有的地方是6个月，有的地方是2个月。

在蔡海清看来，此前居民医保年度缴费更多是依赖地方基层组织的宣传，如果缺乏激励约束机制，基层工作其实就缺乏抓手。现在有了居民医保参保的激励约束机制，基层工作也就有抓手了。

激励约束机制有用吗？

早在《指导意见》发布之前医保政策大变革！连续参保激励机制引关注，你还不知道就亏大了，地方政府就已开始探索城乡居民医保持续参加的激励约束机制。

四川省巴中市自2021年起实施城乡居民连续参保奖励政策，对连续参保一定年限、当年未报销住院医疗费用的当地参保人员，提高首次报销住院医疗费用的自然年基本医保报销比例：连续参保第四年提高1%，连续参保第五年提高2%，第六年及以上提高3%。

天津自2023年起探索继续参保激励机制：对继续参加居民医保的参保人员（不含补缴人员），门诊（急诊）医疗费用最高支付限额提高1000元至5000元，支付比例按现行政策执行。

但此前地方对参保继续参保的激励主要为提高住院报销比例和提高门（急）诊最高支付限额，与基本医保参保长效机制的激励措施（后者提高大病保险最高支付限额）有明显区别。

基本医保参保长效机制为什么把提高大病保险最高支付限额作为激励手段？朱明来指出，城乡居民医保的重要原则就是保障大病澳门最准的一肖一码100，防止因病致贫、因病返贫。因此，把提高大病保险最高支付限额作为激励手段，凸显了对重点领域的重点保障。

另一条路是保持医保基金的可持续性。“以住院报销比例为例，各地政策范围内的城乡居民医保报销比例已经不低，基层医疗机构在90%左右，二级医疗机构在80%左右，三级医疗机构在60%左右，进一步提高报销比例的空间十分有限。”蔡海清表示，如果把住院报销比例的提高作为继续参加城乡居民医保的激励，可能造成职工医保费和待遇倒挂，会诱导职工参加城乡居民医保，不利于职工基本医疗保险制度的可持续发展。

蔡海清指出，引入基本医保参保长效机制的目的之一，就是吸引少数未参保人群参加。如果普遍提高大多数人的基本医保待遇，只为吸引极少数人参加，从基金使用效率角度看是不合适的，会进一步增加医保基金支付压力。

继续参保、基金零报销的激励约束机制对扭转城乡居民医保参保人数下降趋势能起到什么作用？

王超群认为2023澳门特马今晚开奖92期，基本医保参保长效机制以提高大病保险最高支付限额作为激励手段，对于原本没有参保意愿的年轻人来说，效果可能不是很明显，“年轻人可能认为自己不会生病、不会住院，不需要大病保险。”

《中国新闻周刊》在社交媒体上搜索发现，网友们似乎更关心继续参保的约束机制，不少人问：如果停止缴费几年后再重新参保，要等待多久才能享受待遇？

蔡海清认为，约束机制对年轻人的影响可能更大，“要让年轻人知道，退保后再参保，有一个等待期，不能一生病就享受福利，这也是对所有参保人员的保障。”

朱明来认为，基本医保参保长效机制出台，对稳定参保人数会有积极作用，至少在短期内参保人数不会大幅下降。蔡海清认为，基本医保参保长效机制出台之后，可能不会立刻出现很大的变化，或者说未参保人群的心态会立刻发生变化，而是在政策实施过程中会慢慢发生变化。

如何从根本上

提高参保人员积极性？

事实上，提高参保人员积极性，不仅要靠激励约束机制，在基本医疗保险参保长效机制中，放宽户籍限制也是一个重要亮点。

指导意见指出，要进一步放宽户籍所在地和就业所在地参加基本医疗保险的户籍限制。特大城市、超级城市要认真落实持居住证参保政策，推动非本地户籍的中小学生和学龄前儿童参加户籍所在地居民医疗保险；超级城市要取消灵活就业人员、农民工、新就业形式人员参加就业所在地基本医疗保险的户籍限制，做好职工参加就业所在地医疗保险工作；鼓励高校学生参加入学所在地居民医疗保险。

黄华波介绍，目前大部分城市已取消参保户籍限制，群众凭居住证或者居住满一定年限即可在常住地参保。目前，只有极少数特大城市尚未放宽户籍限制。他表示，取消参保户籍限制将进一步助力新型城镇化取得新成效。

据人社部统计，我国灵活就业人员约2亿，但这一庞大群体的参保问题一直是突出问题。

王超群在《适应人口流动：城乡居民医疗保险由户籍地向常住地转变》一文中指出，在未参加基本医疗保险的公民中，流动人口是主要的未参保群体。

“对灵活就业人员、农民工、新型就业人员来说，一个比较突出的户籍限制，就是参加城乡居民医保的限制。”李亚庆说，很多新型就业人员没有签订正式劳动合同，也没有单位分担缴费，因此他们缴纳职工医保的负担较重，而参加城乡居民医保的负担则轻得多。

但长期以来，农民工参加常住地城乡居民医疗保险并不容易。王超群在研究中发现，在全额支付制度和居住证制度下，农民工参加常住地城乡居民医疗保险的比例并不高，但这并不是农民工参加常住地城乡居民医疗保险障碍的根本原因。

他认为，根本原因在于职工医保制度和城乡居民医保制度设计完全不同。职工医保费主要由企业和个人缴纳，各级政府在缴费阶段不提供财政支持。农民工在常住地参加职工医保，不会给常住地政府带来财政负担。城乡居民医保缴费以各级政府财政出资为主，个人缴费为辅，中央财政对省级、省级对市级、市级对县级的补助基本遵循“以补助贫困户为主”的原则。因此，越是发达的地区，上级对城乡居民医保的财政补助越少，常住地政府的财政补助负担越重。 这意味着，为了减少地方财政给流动人口参加当地城乡居民医保带来的财政补贴负担，常住地政府往往通过户籍限制、全额支付制、居住证制度等方式阻止流动人口参加当地城乡居民医保。

“按照《指导意见》，灵活就业人员、农民工、新就业形式人员参加职工医保没有问题，难点在于参加居民医保。”王超群表示，中央和地方财政补助共享机制是影响流动人口在常住地参加城乡居民医保的深层次原因，在现行中央和地方财政共享体制下，仍需采取“钱跟着人走”等方式予以解决。

不过，专家认为，全面取消该群体在工作单位参加职工医保的户籍限制，已是一个巨大的进步。

《指导意见》中对“提升服务质量，强化实实在在参保”的强调也引起了李亚庆的关注，她认为这是这份文件的一大亮点。

“这是第一次提出‘感受参保好处’这一说法。”李亚庆认为，今后国家会更加注重广大参保人员的主观心理感受，强调参保人员的体验感、获得感。

多位受访者告诉《中国新闻周刊》，使用城乡居民医保的体验并不好，因为报销范围比较小，门诊报销力度不大，跨省就医报销比例低。李红说，前几年，他家属生病，一共花了10多万元，因为到上海治疗，报销比例大概在10%，这个比例并不算高。“如果直接在县里治病，报销比例会高一些，但谁敢在县里治大病呢？”

李亚庆认为，“增强保险参与感知”就是针对近年来部分群众因体验感差而没有参与保险的问题。

参保人员生病时能否方便地获得基本医疗服务？医疗费用报销是否方便快捷？贫困人口是否会因为自付费用过高而放弃就医？从未申请过费用报销的参保人员能否在健康教育、疾病预防、续保折扣等方面得到实实在在的实惠？这些问题都将直接影响参保人员的获得感。

在就医、医保报销过程中，基本医保、大病保险、医疗救助等不同保险项目之间的衔接不够好，各个医保、医疗服务环节衔接不到位，会极大影响参保人员的参保体验。李亚庆指出，光有好的制度是不够的，要尽可能地利用好的制度发挥其运行效率和服务效率，让参保人员切身感受到“参保就有福利”。

《指导意见》就如何切实改善就医体验提出了多项措施，包括加强定点医疗机构管理，增强医疗服务的可及性；积极创造条件将自愿申请并符合条件的村卫生室纳入医保结算范围，推行实时结算；推动国家集中采购药品在村卫生室合理配置，方便农村居民就近就医，更好地推进分级诊疗；加强定点医疗机构监管，加大对骗保、骗保等违法违规行为的整改力度，用好医保基金，减轻群众看病费用负担等。

值得注意的是，《指导意见》还提出，推动居民医保费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入相挂钩，保持财政补助与个人缴费合理比例结构。

事实上，多位农村受访者向《中国新闻周刊》表示，城乡居民医保个人缴费标准似乎涨得太快了。2006年，新型农村合作医疗个人缴费标准为每人每年10元。2023年，城乡居民医保一体化个人缴费标准将达到每人每年380元。

“如果把过去20年居民人均可支配收入的增长和城乡居民医保费的增长对比一下，就会发现其实是成比例增长的。因此，保费的增长是比较合理的。”朱明说，现在有明确的建议，要推动居民医保费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入挂钩。这就意味着，明年如果继续涨保费，就会有一个明确的依据。“如果出现一个极端的情况，假设明年居民人均可支配收入的增长为零，那么明年的保费至少不会再涨了。这就相当于提供了一个更加公开透明的机制。”

近年来，不少社保专家参与了基本医疗保险参保机制改革方向的讨论，有专家建议将城乡居民医保筹资体制由定额制改为费率制，也有专家建议完善筹资调整的精算机制。

李亚庆指出，城乡居民医保基金采用定额筹集，居民按人均缴纳固定比例，政府按人均补贴固定比例，“这相对不公平”，因为相对于高收入群体，定额个人缴费对于低收入群体来说负担会更大。

她认为，未来需进一步解决筹资公平性问题，更大程度地提升参保者的积极性。

对于《指导意见》中“推动居民医保费与经济社会发展水平、居民人均可支配收入挂钩”的说法，蔡海清认为，这一表述其实预示了未来融资政策的变化。“比如有的地方把居民医保费补助与当地居民人均可支配收入挂钩，有的地方按照不同年龄段实行不同的支付标准。”

尽管未来居民医保筹资政策将会发生怎样的变化仍是一个未知数，但不可否认的是，这一表态为未来的政策设计奠定了基础。

（本文李红、郭子锋为化名，实习生李浩亦对本文有贡献）

刊登于2024年8月12日《中国新闻周刊》第1152期

杂志标题：首个基本医保参保长效机制出台

:张馨予